Bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục mang lại quyền lợi đặc biệt, bao gồm mức thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong nhiều trường hợp. Bài viết này trình bày thông tin toàn diện về chế độ BHYT 5 năm liên tục, từ khái niệm, điều kiện, quyền lợi đến thủ tục thực hiện.
1. BHYT 5 năm liên tục là gì?
BHYT 5 năm liên tục được xác định khi người tham gia đóng BHYT liên tục trong 5 năm, với thời gian gián đoạn tối đa không quá 3 tháng. Thời điểm đủ điều kiện 5 năm liên tục được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT, theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020, cụ thể:
- Đối với người đủ 5 năm liên tục trước ngày 01/01/2015, thời điểm ghi nhận bắt đầu từ ngày 01/01/2015.
- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, thời điểm ghi nhận là ngày đầu tiên của năm thứ 6 sau khi tham gia đủ 5 năm liên tục.
2. Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục
Theo điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024), từ ngày 01/7/2025, để được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục, người tham gia cần đáp ứng đồng thời các điều kiện sau:
- Tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên, được ghi nhận trên thẻ BHYT.
- Có tổng số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm tài chính vượt quá 6 lần mức tham chiếu do Chính phủ quy định.
- Khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định của cơ quan bảo hiểm.
Trước ngày 01/7/2025, mức tham chiếu được tính dựa trên mức lương cơ sở theo Luật Bảo hiểm y tế 2008.
3. Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục
3.1. Thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh
Căn cứ khoản 17 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, người tham gia BHYT 5 năm liên tục được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp sau:
- Tổng chi phí cùng chi trả trong năm tài chính vượt quá 6 lần mức tham chiếu.
- Khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc trái tuyến trong các trường hợp:
- Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế.
- Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu hoặc nội trú tại cơ sở cấp cơ bản.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở được xác định là tuyến huyện trước ngày 01/01/2025.
- Khám chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.
- Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc chuyển tuyến đúng quy trình.
3.2. Bỏ quy định chờ 180 ngày cho dịch vụ kỹ thuật cao
Theo khoản 3 Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế 2008, trước đây, người tham gia BHYT lần đầu hoặc gián đoạn phải chờ 180 ngày để hưởng quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao. Tuy nhiên, từ ngày 01/7/2025, theo điểm c khoản 3 Điều 16 Luật sửa đổi 51/2024/QH15, quy định này đã được bãi bỏ, chỉ yêu cầu thẻ BHYT có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày đóng đủ.
4. Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục
Theo khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và Thông báo 2298/TB-BHXH, để hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục, người tham gia cần:
- Đáp ứng điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả vượt 6 lần mức lương cơ sở trong năm tài chính. Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh từ thời điểm đạt đủ điều kiện đến ngày 31/12 của năm đó.
- Trường hợp khám chữa bệnh kéo dài qua năm tài chính, chi phí được tính riêng cho từng năm để xác định số tiền cùng chi trả.
- Cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp và thông báo số tiền cùng chi trả lũy kế trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
- Trong trường hợp mức lương cơ sở thay đổi, số tiền cùng chi trả còn lại được tính theo công thức:
[ \text{Số tiền còn lại} = \left(6 – \frac{\text{Tổng số tiền đã cùng chi trả từ 01/01 đến trước ngày thay đổi}}{\text{Mức lương cơ sở cũ}}\right) \times \text{Mức lương cơ sở mới} ]
- Chuẩn bị giấy tờ:
- Thẻ BHYT hoặc VNeID/CCCD tích hợp thẻ BHYT.
- Bản sao giấy tờ tùy thân có ảnh.
- Hóa đơn viện phí bản chính.
5. Thủ tục đổi thẻ BHYT khi có sai sót
Theo Công văn 238/BHXH-CNTT năm 2018, nếu thông tin về thời điểm đủ 5 năm liên tục trên thẻ BHYT bị sai, người tham gia có thể đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ để yêu cầu đổi thẻ. Thời gian giải quyết là trong ngày làm việc.
Trên đây là thông tin mà Mys Law cung cấp. Mọi thắc mắc liên quan đến nội dung bài viết xin vui lòng liên hệ 0969.361.319 hoặc email: [email protected] để được giải đáp.
Trân trọng!
Người biên tập: Nguyễn Thị Trà My
